|
Расследование по претензиям
В том случае, если специалист по урегулированию претензий имеет основание сомневаться в любом положении претензии, он может затребовать дополнительную информацию. Процесс получения дополнительной информации по претензии называется расследованием.
Если заявлена претензия в связи со смертью Застрахованного вследствие несчастного случая, то документы, представленные в филиал, должны подтверждать факт несчастного случая, так как, например, в некоторых случаях обстоятельства самоубийства или убийства могут быть замаскированы под несчастный случай.
Если страховой случай связан с установлением диагноза профессионального заболевания, необходимо, чтобы документально было подтверждено, что Застрахованный до заключения Договора страхования необследовался и не лечился по поводу этого профессионального заболевания, и оно действительно явилось причиной смерти Застрахованного.
С этой целью комиссия может самостоятельно направлять запросы в медицинские учреждения по месту жительства или по месту диспансерного наблюдения (онкологический диспансер, туберкулезный диспансер и т.д.) для уточнения состояния здоровья Застрахованного до заключения Договора.
Если претензия заявлена в связи со страховым случаем «смерть по причинам, иным, чем несчастный случай», необходимо установить, что Застрахованный не болел за год до страхования заболеванием, ставшем причиной смерти и указанным в Правилах страхования как исключение из покрытия. С этой целью комиссия имеет право направить запрос в медицинские учреждения с просьбой указать, чем болел Застрахованный в течение года, предшествующего страхованию.
В соответствии с п. 2.3 Правил смерть и установление инвалидности вследствие несчастного случая (профессионального заболевания) в течение года со дня несчастного случая (профессионального заболевания), произошедшего (установленного) в течение действия Договора, признаются страховыми случаями. В связи с этим инспектору следует точно знать, что считается днем наступления этих событий:
Дата несчастного случая устанавливается на основании заявления Застрахованного (Выгодоприобретателя) и подтверждается представленными медицинскими документами или документами из правоохранительных органов.
Датой установления инвалидности для взрослого считается дата подачи документов в медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) для установления инвалидности.
Датой установления диагноза профессионального заболевания считается дата заполнения и отправления в санитарно-эпидемиологическую станцию (СЭС) Извещения об экстренном профессиональном заболевании (отравлении) по форме 388/У. Эта дата должна быть указана в справке профпатолога или получена на основании дополнительного запроса в медицинское учреждение, в котором Застрахованному был установлен диагноз профессионального заболевания.
| 
Дисциплина Страхование
Расследование по претензиям
